Utrata zasiłku chorobowego - KS Service
+
KSSERVICE

Utrata zasiłku chorobowego

Utrata zasiłku chorobowego
09/12/2020

Utrata zasiłku chorobowego

Zasadniczo wiedza o tym, iż w trakcie zwolnienia od pracy z powodu choroby nie można podejmować innej pracy, gdyż wówczas zasiłek chorobowy stanie się świadczeniem nienależnie pobranym i podlegającym zwrotowi, jest powszechna. Tym niemniej zdarzają się przypadki osób, które bronią się przed urzędem tym, iż nie zostali o tym poinformowani. Tymczasem Sąd Najwyższy (SN) uznał, iż nie ma to znaczenia.

O czym powinniśmy zatem wiedzieć w kontekście utraty prawa do zasiłku chorobowego?

Generalnie najważniejsza kwestia jest taka, iż podczas przebywania na zwolnieniu od pracy z powodu choroby nie wolno podejmować innej pracy. I to niezależnie od tego, czy takie pouczenie otrzymaliśmy od urzędników ZUS, czy też nie. Jeśli się do tego zakazu nie zastosujemy, podejmując pracę, wówczas zasiłek chorobowy może zostać uznany za nienależny i jako taki podlegać zwrotowi.

Zdarza się jednak, iż ubezpieczeni, których ZUS przyłapał na wykonywaniu pracy zarobkowej podczas trwania zasiłku chorobowego lub wykorzystywaniu zwolnienia niezgodnie z przeznaczeniem, bronią się, iż nie zostali oni pouczeni o tym, iż nie wolno im tego robić.

Teoretycznie zatem ten argument można by zastosować zawsze, gdyż przed wypłatą zasiłku nikt nie jest pouczany o tym, co przepisy pozwalają robić podczas trwania zwolnienia, a czego nie. I co ciekawe w powyższym kontekście, zdarza się, iż sądy powszechne czasem stają po stronie ubezpieczonych, przyznając im rację. Jednakże odmiennego zdania jest w tej sprawie SN.

Na co konkretnie powołują się ubezpieczeni przyłapani na wykonywaniu pracy podczas trwania zwolnienia chorobowego?

Generalnie powołują się oni wprost na przepisy ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. Zgodnie bowiem z art. 84 ust. 1 tego aktu prawa osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest zobowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego.

Zgodnie zaś z ust. 2 powyższego artykułu, za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uznaje się:

  • świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie do nich prawa albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania
  • świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego przez osobę pobierającą

Z brzmienia powyższych przepisów wprost wynika, iż osoba ubezpieczona powinna zostać pouczona o okolicznościach, jakie powodują utratę prawa do świadczenia. Orzecznictwo sądowe natomiast wymaga od ZUS, by pouczenie było zrozumiałe dla odbiorcy.

W tym kontekście Sąd Apelacyjny w Gdańsku w wyroku z dnia 22 kwietnia 2015 roku (sygn. akt III AUa 2004/14) stwierdził, iż co do zasady wszelkie świadczenia, jeżeli ustawodawda nie czyni w tym zakresie odstępstw, powinny być wypłacane ubezpieczonym po uprzednim złożeniu stosownego wniosku w organie rentowym. Nie można jednocześnie nie pamiętać, iż to na organach rentowych spoczywa obowiązek pouczania zainteresowanych o ich prawach i obowiązkach w zakresie ustalania i pobierania świadczeń, przy czym nie zawsze musi być on wprost wyrażony w przepisach.

Niezależnie jednak od podstaw, wymóg pouczenia ma charakter formalny, czyli brak pouczenia albo gdy było ono niewystarczające lub obciążone wadami prawnymi (czyli dotyczyło wyjaśnień opartych o niewłaściwą interpretację przepisów lub nieaktualnego stanu prawnego) kwalifikuje „konkretne działania organu rentowego w kategoriach błędu powodującego przyznanie.”

Biorąc zatem pod uwagę taką interpretację przepisów przez sąd należałoby domniemywać, iż także przy wypłacie zasiłku chorobowego należałoby ubezpieczonego pouczyć o aspektach jego funkcjonowania i ewentualnego zawieszenia. Jednakże istnieją w tym zakresie przeszkody natury praktycznej. Mianowicie o ile w przypadku świadczenia rehabilitacyjnego lub renty samo świadczenie przyznawane jest na podstawie decyzji (do której załącza się pouczenie), o tyle w przypadku zasiłku ubezpieczony decyzji nie otrzymuje.

Jak to zagadnienie rozstrzygnął SN, zmuszony do zajęcia się taką sprawą?

Otóż sędziowie SN zajęli się takim dylematem w sprawie o sygn. III UK 124/17. Stan faktyczny był taki, iż osoba ubezpieczona przebywała na zasiłku chorobowym, lecz w trakcie jego trwania nadal wykonywała pewne czynności na rzecz pracodawcy (podpisywanie dokumentów i temu podobne czynności).

A to zdaniem ZUS oznaczało, iż zgodnie z art. 17 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa utraciła prawo do zasiłku za cały okres. W odwołaniu od takiej decyzji ZUS ubezpieczona stwierdziła, iż decyzja ustalająca brak prawa do zasiłku chorobowego i zobowiązująca ją do zwrotu świadczenia jest sprzeczna z przepisami, bo nie została pouczona o braku prawa do świadczenia.

Sądy powszechne obu instancji uznały odwołanie ubezpieczonej za uzasadnione, uznając, iż w tej sprawie istotne znaczenie miało to, czy ubezpieczona była prawidłowo pouczona przez organ rentowy o braku prawa do pobierania zasiłku chorobowego, co było niezbędne do ustalenia, czy sporne świadczenia były nienależnie pobranymi w rozumieniu art. 84 ust. 1 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. ZUS na takie postanowienia złożył skargę kasacyjną do SN.

W swym wyroku z dnia 12 września 2018 roku SN stwierdził, iż ustanowiona w art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej sankcja utraty prawa do zasiłku chorobowego nie wymaga i nie zależy od uprzedniego pouczenia ubezpieczonego o braku prawa do tego świadczenia, które niezdolna do pracy lub pozarolniczej działalności osoba ubezpieczona na ogół nabywa zgodnie z prawem. Natomiast okoliczności ewentualnej utraty zasiłku, czyli wykonywanie pracy zarobkowej lub wykorzystywanie zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem ustala się w trybie określonym w art. 68 ustawy zasiłkowej, podczas kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich.

W takim przypadku zatem wypłacone zasiłki chorobowe, pobrane w okolicznościach, o których mowa w art. 17 tejże ustawy, stanowią świadczenie nienależnie pobrane, które podlega ściągnięciu lub egzekucji w trybie art. 66 ust. 2 i 3 ustawy zasiłkowej. A spornego obowiązku pouczenia nie reguluje wprost art. 84 ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, który wymaga uprzedniego pouczenia tylko o okolicznościach potencjalnie wskazujących na brak lub ustanie prawa do pobierania świadczeń.

Podsumowując, z wykładni zastosowanej przez SN jednoznacznie wynika, iż po utracie zasiłku chorobowego wskutek niewłaściwego z niego korzystania (czyli przykładowo wykonywania pracy) nie można odwoływać się od decyzji nakazującej zwrot tegoż zasiłku powołując się na brak pouczenia przez organ rentowy w powyższym temacie. Pouczenie takie bowiem w tym przypadku nie jest wymagane, a zasiłek będzie musiał zostać zwrócony. I to pomimo, iż sądy powszechne potrafiły w tym względzie mieć różne wątpliwości.