Kobieta ciężarna, która objęta jest ubezpieczeniem chorobowym ma prawo do korzystania z zasiłku chorobowego na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, zwanej także ustawą zasiłkową.
Jakie są zasady otrzymania zasiłku chorobowego w przypadku kobiety ciężarnej?
Kobieta ciężarna, podobnie jak inni ubezpieczeni, otrzyma zasiłek w przypadku, gdy jej lekarz prowadzący ciążę uzna że jest niezdolna do pracy, ponieważ niewystarczającą przyczyną wystawienia zwolnienia lekarskiego jest sam fakt zajścia w ciążę, która jako taka nie jest uznawana jako choroba. Lekarz wystawiający ciężarnej kobiecie zwolnienie lekarskie, musi w nim określić zatem rodzaj schorzenia, które uniemożliwia kobiecie świadczenie obowiązku pracy. Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) na tej podstawie ma prawo dokonać sprawdzenia, czy kobieta korzysta ze zwolnienia zgodnie z przepisami. Ciężarną kobietę przebywającą na zwolnieniu lekarskim obowiązują te same zasady, jak w przypadku innych chorych, a zatem:
- może zostać wezwana na badanie
- ZUS lub płatnik mogą skontrolować co robi podczas przebywania na zwolnieniu lekarskim
Kiedy kobieta w ciąży nabywa prawo do zasiłku chorobowego i macierzyńskiego?
Kobieta w ciąży nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie okresu wyczekiwania, na identycznych zasadach jak inni ubezpieczeni, co oznacza, iż musi minąć tzw. okres wyczekiwania, który według art. 4 ustawy zasiłkowej wynosi:
- 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, jeśli osoba podlega obowiązkowo temu ubezpieczeniu
- 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, jeśli osoba jest ubezpieczona dobrowolnie
Do okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się wcześniejsze okresy tego ubezpieczenia, jeśli przerwa między nimi nie trwała dłużej niż 30 dni albo spowodowana była:
- urlopem wychowawczym
- urlopem bezpłatnym
- odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego
Nieco odmienne zasady obowiązują przy nabywaniu prawa do zasiłku macierzyńskiego, ponieważ wówczas wystarczy, że kobieta urodzi dziecko nawet pierwszego dnia podlegania ubezpieczeniu macierzyńskiemu.
Jakie obowiązki ciążą na ciężarnej kobiecie przebywającej na zwolnieniu lekarskim?
Art. 17 ustawy zasiłkowej wskazuje, iż ubezpieczony korzystający ze zwolnienia lekarskiego i pobierający zasiłek chorobowy, w okresie objętym orzeczoną niezdolnością do pracy, ma zakaz wykonywania pracy zarobkowej lub wykorzystywania zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z celem zwolnienia, a każde ujawnione nadużycie skutkować będzie utratą prawa do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.
Co prawda, możliwość kontroli przez ZUS poprawności wykorzystywania zwolnienia od pracy oraz zasadności wystawienia zaświadczenia o niezdolności do pracy, wywołują sporo kontrowersji, jednakże art. 68 ust. 1 ustawy zasiłkowej mówi wprost, iż organ kontrolny ZUS, a także płatnik składek, jeśli zgłasza on do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 osób, są uprawnieni do:
- kontrolowania ubezpieczonych odnośnie prawidłowości wykorzystywania zwolnienia od pracy zgodnie z założonym celem
- formalnego kontrolowania zaświadczeń lekarskich
Przepis ten nie ogranicza się wyłącznie do kontrolowania osób przebywających na zwolnieniach lekarskich w wyniku choroby, zatem objąć może także kobiety w ciąży, dla których ustawa nie przewiduje żadnego innego trybu postępowania.
Czego zatem odnośnie uprawnienia do zasiłku chorobowego nie może dopuścić się kobieta w ciąży przebywająca na zwolnieniu lekarskim?
Na podstawie obowiązujących przepisów, ZUS lub płatnik kontrolując prawidłowość wykorzystywania zwolnienia od pracy kobiety ciężarnej, mogą zbadać, czy kobieta nie wykonuje w tym czasie pracy zarobkowej, ale również i to, czy nie wykonuje żadnych innych czynności, które są sprzeczne z celem zwolnienia. Nie ma natomiast w przepisach konkretnego i doprecyzowano katalogu owych czynności, jednakże można domniemywać, że skoro celem zwolnienia jest odzyskanie zdolności do pracy, to są to takie czynności, które tego powrotu nie ułatwiają, lub go opóźniają, a można też uznać, że w tym procesie wręcz przeszkadzają.
Jakie czynności zostały ujawnione przez kontrolerów ZUS lub płatników, w wyniku których ciężarna kobieta została pozbawiona prawa do zasiłku chorobowego i jakie są orzeczenia sądowe w tym temacie?
Kontrowersyjne jest odebranie prawa do zasiłku chorobowego na podstawie wspomnianego art. 17 ustawy zasiłkowej w przypadku niezastania osoby chorej lub ciężarnej w domu lub wskazanym w zaświadczeniu lekarskim adresem podczas kontroli ZUS lub płatnika. Na szczęście w orzecznictwie sądowym zwracana jest uwaga na to, iż użycie sformułowania „nie zastano chorego w domu” nie jest wystarczającym powodem do przekonania sądu o tym, że decyzja ZUS o odebraniu świadczenia chorobowego była prawidłowa.
W wyroku Sądu Rejonowego w Jeleniej Górze z dnia 21 stycznia 2020 roku (sygn. akt IV U 270/19) wskazane zostało, że kontrola prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego polega jedynie na ustaleniu, czy świadczeniobiorca przebywający na zwolnieniu lekarskim nie wykonuje pracy zarobkowej albo nie wykorzystuje tegoż zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem. Kontroler ZUS lub płatnik są natomiast zobowiązani do uwzględnienia podczas kontroli wszelakich sytuacji życiowych ubezpieczonego, który będąc na zwolnieniu może wykonywać czynności niezbędne dla zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych lub np. zmienić miejsce pobytu w celu leczniczym. W wyroku czytamy także, iż skoro kontroler ZUS nie zastał ubezpieczonego świadczeniobiorcy w domu w wyznaczonym terminie kontroli, kontrola musi zostać powtórzona, a przyczyny nieobecności wyjaśnione.
Sąd zatem zmienił decyzję ZUS motywując wyrok tym, iż samo niezastanie świadczeniobiorcy w domu nie jest jednoznaczne z tym, iż ubezpieczony wykorzystywał zwolnienie lekarskie w sposób niezgodny z jego celem.
Jakie są orzeczenia sądowe dotyczące odmowy do udzielenia świadczenia chorobowego w przypadku zakwestionowania prawidłowości orzeczeń lekarskich o niezdolności ubezpieczonego do pracy?
Art. 59 ustawy zasiłkowej mówi o kontroli prawidłowości orzeczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania z tej przyczyny zaświadczeń lekarskich. Kontrole są przeprowadzane przez lekarzy orzeczników ZUS zazwyczaj w siedzibie oddziału organu rentowego. Nie wyklucza się także dokonania kontroli świadczeniobiorcy w miejscu jego pobytu. W razie uniemożliwienia wykonania badania lub niedostarczeniu stosownych wyników badań we wskazanym terminie, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie.
Owo zaświadczenie także straci moc w przypadku stwierdzenia przez lekarza orzecznika ZUS, iż świadczeniobiorca jest zdrowy lub jego choroba nie wymaga aż tak długo trwającego zwolnienia.
W obu przypadkach utrata ważności zaświadczenia skutkuje automatyczną utratą prawa do zasiłku począwszy od tej samej daty.
Do sądu trafiła sprawa odwołania świadczeniobiorcy po odmowie przez ZUS udzielenia świadczenia chorobowego z powodu braku możliwości przeprowadzenia badania potwierdzającego zasadność wystawienia przez lekarza orzeczenia o czasowej niezdolności do pracy, ponieważ kontrolerzy organu rentowego nie zastali chorego w miejscu wskazanym na zwolnieniu lekarskim. Sąd uznał, iż nieobecność chorego nie jest wystarczającym dowodem uznania uniemożliwienia przeprowadzenia tego badania, ponieważ ZUS powinien najpierw zbadać powód nieobecności ubezpieczonego pod wskazanym w druku ZUS/ZLA adresem. Ostatecznie wyrok potwierdził, iż niezdolność ubezpieczonego do pracy była stwierdzona zasadnie, a krótkotrwała zmiana miejsca pobytu nie może pozbawić zasiłku chorobowego.
Podsumowując, wbrew obiegowym opiniom, kobiety w ciąży nie są objęte specjalnymi, dostosowanymi do ich sytuacji, regułami korzystania ze zwolnień lekarskich. Przepisy bowiem nie wyznaczają ani oddzielnych zasad, ani trybów przeprowadzania kontroli i wykorzystywania zwolnień lekarskich dla ciężarnych, jednakże określają przypadki, w których naruszenie przepisów skutkuje odmową do wypłaty świadczenia chorobowego.
